DATOS DEL PACIENTE
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO (incluyendo su duración)
Exámenes complementarios relevantes (con fecha y resultado)
Enfermedad de base y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal,tabaquismo, etc.)
Mediación concomitante (incluyendo terapias alternativas):
Resultado
Requirió tratamientoRiesgo de vidaRecuperado ad integrumMalformaciónRecuperado con secuelasNo recuperado aúnDesconocidoRequirió o prolongó lahospitalizaciónMuerteOtro
MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Dosis y Vía de Administración
Comienzo Día / Mes / Año
Final Día / Mes / Año
Indicación de Uso
Fecha de Vencimiento
Nº de Lote / Serie
¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?
SiNoNo sabe
¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso?
Fecha de comienzo del evento
Fecha de este reporte
DATOS DEL COMUNICADOR
