Comunicación para Pacientes

ACERCA DE LA PERSONA COMPLETANDO ESTE REPORTE

1. Iniciales del nombre y apellido

2. ¿Puede alguien comunicarse con ud?

SINO

3. Teléfono, incluyendo código de área

4. Dirección de E-mail

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ACERCA DE LA PERSONA COMPLETANDO ESTE REPORTE

5. ¿Quién experimentó la reacción adversa?

YoMi hijoOtra persona

6. Sexo

MasculinoFemenino

7. Fecha de nacimiento (Día/Mes/Año):

8. Peso en Kg

9. Altura en cm.:

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REACCIÓN ADVERSA

10. La reacción adversa comenzó el (Día/Mes/Años):

11. Describir los síntomas de la Reacción Adversa* (POR ORDEN DE
APARICIÓN):

12. ¿Cuanto tiempo fue utilizada la medicación antes que ocurra la reacción adversa?

13. La reacción adversa ha sido tratada?

SiNoNo sé

¿Recuerda con qué medicamento?

14. ¿Ha desaparecido la reacción adversa?

SiNo, sin diferenciaEstoy mejor pero continúan los sintomasNo sé

15. ¿La reacción adversa ha afectado su modo de vida diaria?

Poco, o casi nadaHa afectado mi modo de vida diarioHa hecho imposible mi modo de vida diarioNo sé

16. ¿La reacción adversa ha causado alguna de las siguientes situaciones?

HospitalizaciónTerapia IntensivaReacción que amenazo mi vidaDefecto de nacimientoNinguna de las anterioresProlongó la hospitalizaciónLicencia medica laboralMuerteDiscapacidad

17. La reacción finalizó (Día/Mes/Año):

MEDICAMENTO SOSPECHADO

18. Nombre del medicamento (incluyendo marca comercial)

19. Forma y concentración farmacéutica (cantidad que contiene cada
comprimido o cápsula o gragea o cantidad de mg 5 mililitros -cm cúbicos, si es líquido o por ampolla si es inyectable)

20. Nº lote y vencimiento del medicamento

21. Motivo del tratamiento (para qué lo toma)

22. Dosis

23. Fecha de inicio del tratamiento (Día/Mes/Año)

24. Fecha de fin del tratamiento (Día/Mes/Año)

25. ¿Hubo algún cambio en el tratamiento cuando ocurrió la reacción
adversa?

Si, se suspendió el tratamientoSi, se descendió la dosis del medicamentoSi, se incremento la dosis del medicamentoNoNo sé

26. ¿Qué ocurrió cuando el tratamiento cambió?

La reacción desaparecióLa reacción disminuyo rápidamenteLa reacción disminuyo lentamenteSin cambios en la reacciónNo sé

27. Si el medicamento fue reutilizado, ¿la reacción reapareció?

SiNoNo séNunca volvió a tomarlos

28. ¿Dónde fue obtenida la medicación?

Farmacia (sin receta)Farmacia (con receta de un profesional medico)Farmacia (prescripta por un odontólogo)Local de comida sanaOtro sitio de comprasInternetEn el exteriorNo sé

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OTROS MEDICAMENTOS

Listar o describir que otros medicamentos, hierbas medicinales, vitaminas,
etc., fueron utilizados, junto con el que uds piensa que causó el evento no
deseado.

29. Nombre del medicamento o hierba medicinal:

30. Razón para el tratamiento:

31. Fecha de inicio del tratamiento

32. Fecha de fin del tratamiento:

33. Información adicional sobre otros medicamentos: