TIPO DE DESVÍO DE CALIDAD
Falta de efectividadEnvase-empaqueProblemas farmacotécnicosContaminaciónCambio de aspectoRotulaciónReacción adversa ligada a la calidadOtros
DATOS DEL PACIENTE
¿Qué resultado tuvo el desvío en el paciente?
Requirió tratamientoRiesgo de vidaRecuperado ad integrumMalformaciónRecuperado con secuelasOtroNo recuperado aúnDesconocidoRequirió o prolongó lahospitalización
DESCRIPCIÓN DEL DESVÍO DE CALIDAD
Exámenes complementarios relevantes (con fecha y resultado)
¿El medicamento con el desvío se administró al paciente?
SINO
Enfermedad de base y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal,tabaquismo, etc.)
¿La administración del medicamento al paciente causó un evento adverso?
¿Cual?
Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)
MEDICAMENTO CON EL DESVÍO
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Forma Farmacéutica
Dosis y Vía de Administración
Indicación de Uso
Fecha de Vencimiento
Nº de Lote / Serie
ENVÍO DE MUESTRA
¿Posee muestra del producto con el desvío de calidad?
SINO Cantidad de unidades enviadas Fecha de la detección del desvío y/o del evento Fecha de este reporte
DATOS DEL COMUNICADOR
